La historia de la medicina a través de sus personajes y sus textos (5). Edward Jenner (1749-1823). El descubrimiento de la primera vacuna. Por Víctor M. García Nieto

“Mi madre ha hecho vacunar al chico de la criada Nicolasa. Se le han presentado tres viruelas mayores que las comunes, y que forman debajo un tumor de alguna consistencia. Ha seguido su curación con la misma felicidad que los niños del país, en quienes se ha ejecutado este descubrimiento” *

El descubrimiento e introducción de las vacunas y los antibióticos es una de las razones más evidentes que han permitido reducir las tasas de mortalidad infantil, tan elevadas en el pasado. Edward Jenner, un gran observador, inició esa ardua lucha contra las enfermedades infecciosas que durante siglos cercenaron muchas vidas. El primer niño vacunado de la viruela, James Phipps y la lechera donante del fluido vacunal destinado a inmunizar al niño, Sarah Nelmes, han pasado, con razón, a la historia.

Escribió Jenner: “Diferentes especies de materiales infecciosos, al ser absorbidos por el organismo, pueden producir efectos en cierto modo similares, pero la singularidad del virus de la viruela vacuna es que la persona que ha sido afectada por él está libre para siempre de la infección de la viruela: ni la exposición a las emanaciones variólicas, ni la introducción de la sustancia mórbida en la piel le producirán este mal. Para apoyar este hecho extraordinario expondré a mi lector gran número de casos.

 

Figura 1. Portada de la traducción castellana realizada por Balmis del tratado de Jacques-Louis Moreau de la Sarthe sobre la vacuna antivariólica. Este libro fue entregado en los distintos puertos a los que arribaba la expedición 

Caso I. José Merret, ahora segundo jardinero del conde de Berkeley, vivía en el año 1770 como sirviente en casa de un granjero vecino de esta localidad. Ocasionalmente ayudaba a ordeñar las vacas de su patrón. Varios caballos que pertenecían a la granja comenzaron a padecer de úlceras en los cascos, y a menudo los curaba Merret. Poco después, las vacas enfermaron de viruela vacuna, e inmediatamente aparecieron varias úlceras en las manos de Merret, seguidas de hinchazón y endurecimiento en las axilas, y se sintió tan indispuesto durante varios días que no pudo cumplir sus tareas habituales. Antes de que sobreviniera el mal entre las vacas, no se había adquirido ninguna vaca nueva en la granja, ni había entrado sirviente alguno afectado de viruela vacuna.

         En abril de 1795, al efectuar aquí una variolización general, Merret fue inoculado junto con su familia; había pasado un período de veinticinco años desde que contrajera la viruela vacuna y, sin embargo, aunque el material fue introducido repetidas veces en su brazo, no logró infectarlo; sólo apareció en la piel, alrededor de las zonas inoculadas, una erupción que fue tomando un aspecto erisipelatoso en su parte central. Durante todo el tiempo que su familia padeció de la viruela -uno de sus miembros en forma muy aguda- permaneció en la casa junto a ellos, sin que esta exposición al contagio le causara ningún daño…

         Caso XVII. Para observar más detenidamente el progreso de la enfermedad elegí a un niño sano de unos ocho años de edad, a quién debía inoculársele la viruela vacuna. El material fue tomado de una úlcera de la mano de una lechera  infectada por las vacas de su patrón e introducido en el brazo del niño el día 14 de mayo de 1796 por medio de dos incisiones superficiales de media pulgada de largo cada una y que penetraban apenas en la piel.

Al séptimo día, el niño se quejó de una molestia en la axila; al noveno día sintió escalofríos, pérdida del apetito y un ligero dolor de cabeza; pasó el día bastante indispuesto y durmió mal por la noche, pero al día siguiente se encontraba restablecido.

El aspecto de las incisiones hasta su completo desarrollo era muy semejante al que resulta de la aplicación del virus de viruela en las mismas condiciones. La única diferencia que percibí era que el líquido límpido producido por la acción del virus tomó en este caso un tinte más oscuro y que la erupción que se extendía alrededor de las incisiones tenía un aspecto más erisipelatoso que el de las que observamos en general cuando se ha utilizado material de viruela; pero todo desapareció (dejando en las partes inoculadas costras y escaras), sin ocasionarnos a mi ni al enfermo ninguna molestia. 

 

 

Figura 2. “Progresión de los granos de la vacuna desde el día 4º hasta el 15º en su tamaño y color natural”. Grabado iluminado a mano, del artista valenciano José Ximeno Carrera. Ilustró la introducción de Balmis a su traducción del libro de Moreau. Biblioteca y Museo Histórico-Médicos, Valencia

Con el objeto de demostrar que el niño estaba indemne del contagio de la viruela, luego de haber sufrido su organismo una afección tan leve provocada por el virus de la viruela vacuna, fue inoculado el primero de julio del mismo año con material de viruela tomado directamente de una pústula. Le fueron practicadas varias punciones e incisiones en los dos brazos, y el líquido fue introducido con todo cuidado, pero no le siguió ninguna enfermedad. Sus brazos presentaban el mismo aspecto que el que observamos cuando se aplica material varioloso a un enfermo que ya ha padecido la viruela vacuna o la viruela. Varios meses después, el niño fue nuevamente inoculado con material varioloso, lo que no produjo ningún efecto sensible en su organismo"**.

Canarias y, en concreto, Tenerife, es un insigne eslabón en la historia de la vacuna contra la viruela. En efecto, el 9 de diciembre de 1803 la corbeta María Pita arribó al puerto de Santa Cruz de Tenerife. Entre sus pasajeros figuraban 22 niños expósitos procedentes de la inclusa de La Coruña que constituían los humildes y eficaces portadores del fluido vacunal. Se trataba de la denominada expedición Balmis que permitió que muchos niños canarios se vacunasen antes de que esa expedición llegase a América, su destino principal***.

 

*Primo de la Guerra J. Diario I. 1800-1807. Madrid: Aula de Cultura de Tenerife 1976, pp. 219-320. **Jenner E. An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae. London 1789. Traducción castellana por R. Navarro Viola. En: Las tres memorias originales sobre la vacunación antivariólica. Buenos Aires: Emecé 1946. ***García Nieto V. El barco de la viruela. La escala de Balmis en Tenerife. Santa Cruz de Tenerife: Ed. Idea 2004

Victor M. García Nieto es Doctor en Medicina y especialista en Pediatría, responsable de la Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Es autor de 140 artículos, de 23 capítulos en libros científicos, de 71 artículos y capítulos de libros sobre temas relacionados con la historia de la medicina. Es autor de cuatro libros de historia de la medicina [La obra pediátrica de Diego Guigou y Costa (1991), Cámaras celíacas y patocativismo o la historia de la enfermedad celíaca en España (1995), El barco de la viruela. La escala de Balmis en Tenerife (2004), Páginas médicas canarias de ayer (2007)] y coeditor de cinco libros relacionados con la historia de la medicina. En la actualidad, es Presidente de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría y Director de la revista Canarias Pediátrica. Colaborador habitual de la revista Acta Médica de Tenerife, en la que escribe artículos sobre Historia de la Medicina.

 

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La historia de la medicina a través de sus personajes y sus textos (4). William Withering (1741-1799). El descubrimiento de la digital. Por Víctor M. García Nieto

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La medicina siempre ha avanzado gracias al a ayuda de otras disciplinas. En el caso de la química, su influencia es evidente. En la época en la que se desarrolló nuestra historia, el último tercio del siglo XVIII, grandes químicos estudiaban con sus primeras reacciones la constitución de la naturaleza. Así, por ejemplo, en el caso concreto de los cálculos renales, Karl Wilhelm Scheele (1742-1786) químico farmacéutico sueco, descubridor de muchos elementos y sustancias químicas (bario, cloro, manganeso, molibdeno, wolframio), describió la presencia de acido oxálico en algunas raíces y cortezas de vegetales y, especialmente, en el ruibarbo. El mismo autor descubrió en 1776, al analizar algunos cálculos urinarios, una sustancia (acido lítico) que daba un color púrpura al ponerse en contacto con ácido nítrico; años después, el francés Fourcroy la redenominó ácido úrico. El inicio del conocimiento de la constitución química de los organismos vivos llegaría algo más tarde. Así, En 1828, Wöhler, interesado particularmente por los cianuros y los compuestos relacionados con ellos, calentó un compuesto denominado cianato amónico, considerado en aquella época como una sustancia inorgánica, sin ningún tipo de conexión con la materia viva. La sorpresa es  que se formaron cristales de urea, en contra del pensamiento científico de la época, que creía que un producto de los “procesos vitales” no se podía obtener en el laboratorio a partir de materia inorgánica. Tras esta introducción, el improbable lector entenderá mejor el primer párrafo del texto de William Withering (1741-1799) (figura 1) que reproducimos parcialmente, a continuación.

 

Figura 1.- William Withering (1741-1799)

“Las propiedades más evidentes y sensibles de las plantas, como el color, el sabor y el olor, apenas tienen relación con las enfermedades para cuya curación son apropiadas… Tras una gran pérdida de tiempo y trabajo se ha demostrado que carece de utilidad su análisis químico por el fuego, que actualmente ha sido abandonado de forma general. Posiblemente se descubrirán otros métodos de análisis que proporcionen mejores resultados, pero hasta ahora hemos progresado muy poco en la química de las sustancias animales y vegetales. Por ello, sus virtudes tienen que ser estudiadas mediante observaciones de sus efectos en animales inferiores y en cuadrúpedos, o bien deducidas por analogía de las acciones ya conocidas de algunas del mismo género, o de su uso empírico y la experiencia popular…

En una circunstancia de este tipo me interesé por vez primera por la digital. El año 1775 me consultaron acerca de una receta popular para la curación de la hidropesía. Me informaron que durante largo tiempo había sido mantenida en secreto por una vieja de Shropshire que había conseguido a veces curaciones tras fracasar los clínicos más experimentados. Me enteré también de que los efectos que producía eran fuertes vómitos y diarreas, mientras que la acción diurética parecía no haber sido tenida en cuenta. El remedio se componía de veinte o más hierbas diferentes, pero no resultaba difícil para cualquiera familiarizado con estas materias descubrir que la planta activa no podía ser otra que la digital…

Si se administra la digital a dosis muy elevadas y repetidas produce malestar, vómitos, diarreas, vértigos, visión confusa, apareciendo los objetos verdes y amarillos. La excreción urinaria está aumentada, con necesidad frecuente de expulsarla y, en ocasiones, incapacidad para retenerla. El pulso es lento, incluso de 35 pulsaciones por minuto. Aparecen, por último, sudoraciones frías, convulsiones, síncope y muerte.

Si se administra de forma más moderada, produce la mayor parte de estos efectos con menor intensidad. Es curioso observar que con una determinada dosis de medicamento las alteraciones no aparecen hasta muchas horas después de su administración  y que la excreción urinaria aparece en ocasiones al mismo tiempo que las alteraciones y con más frecuencia varios días después, siendo a menudo interrumpida por ellas. La enfermedad así producida es muy diferente de la ocasionada por cualquier otro medicamento. Es especialmente penosa para el paciente, cesa y vuelve a aparecer tan violenta como antes, prosiguiendo durante tres o cuatro días sus reapariciones a intervalos cada vez más distantes. Estas alteraciones, sin embargo, no son todas necesarias. Son el resultado de nuestra inexperiencia y, en mayor o menor grado, se presentan en circunstancias parecidas al administrar casi todos los medicamentos activos y poderosos.

Quizás el lector entienda mejor la forma en la que debe ser administrado con un resumen de mis propios progresos que con preceptos terminantes que dejen sin aclarar su procedencia.

Al principio creí necesario producir y mantener las alteraciones para asegurar los efectos diuréticos.

Muy pronto me di cuenta de que una vez aparecidas las nauseas no era necesario reiterar el medicamento, ya que volvían a aparecer a intervalos más o menos grandes. En consecuencia, decidí que mis enfermos lo tomaran hasta que se presentaran las nauseas, suspendiéndole entonces.

No obstante, comprobé que los efectos diuréticos podían aparecer antes y que a veces se interrumpían cuando sobrevenía el malestar o la diarrea. La pauta a seguir fue ampliada, por lo tanto, en la siguiente forma: continuar la medicación hasta que aparezca la excreción urinaria, el malestar o la diarrea.

Durante dos o tres años me consideré satisfecho con estas normas, pero de tarde en tarde tuve algunos casos en los que el pulso se enlentecía en grado alarmante, sin ningún otro efecto previo. Ello exigió que en las normas prestara atención al estado del pulso, que se debía, más que a repetir las dosis  con demasiada frecuencia, a no dejar tiempo suficiente para que cada una de ellas produjera efecto, lo que conducía a administrar  una cantidad nociva de medicamento antes de que aparecieran los signos fijados para su suspensión”*.

La digital fue el medicamento más importante introducido durante el siglo XVIII en la práctica médica. Como puede leerse al inicio del texto, William Withering,  conocido como el "Linneo inglés" por sus contribuciones a la botánica, empezó sus investigaciones a partir de un remedio popular. Identificó que el componente activo era la dedalera o digitalis purpurea (figura 2). En su experiencia clínica acumulada, Withering descubrió que la digital no era eficaz en todo los tipos de hidropesías o enfermedades que cursaban con edemas o retención de líquidos. Sin embargo, observó que la digital actuaba básicamente en el corazón e identificó los síntomas de la intoxicación digitálica.

 

Figura 2.-Digitalis Purpurea

 

Nota: Para los lectores de Canarias queremos recordar que en las islas existen tres tipos de plantas del genero Digitalis (isoplexis canariensis, isabelliana y chalcantha) en las que los investigadores del “Instituto Universitario de Bio-Orgánica Antonio González” han obtenido varios glucósidos cardioactivos (García Nieto V. El Instituto de Fisiología y Patología Regionales de Tenerife hace 50 años (1.958). ¿Hay digital en Canarias? Acta Médica 2008; nº 160:11-13). Withering estuvo dos veces en Portugal a donde viajó con la ilusión de mejorar los síntomas de la enfermedad tuberculosa que padecía. Dado su buen clima, las islas Madeira fueron un lugar acreditado de recepción de los pacientes europeos que buscaban la mejoría clínica de determinadas enfermedades crónicas, sobre todo respiratorias. Más tarde, acudirían a Canarias con el mismo objetivo. Si Withering estuvo en Madeira, hubiera podido observar la planta digital propia de la isla, la isoplexis sceptrum.

* An account of the foxglove, and some of its medical uses, with practical remarks on dropsy and other diseases. Birminghan, G.G.J. and J. Robinson, 1785. Traducción al castellano por J. M. López Piñero

Victor M. García Nieto es Doctor en Medicina y especialista en Pediatría, responsable de la Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Es autor de 140 artículos, de 23 capítulos en libros científicos, de 71 artículos y capítulos de libros sobre temas relacionados con la historia de la medicina. Es autor de cuatro libros de historia de la medicina [La obra pediátrica de Diego Guigou y Costa (1991), Cámaras celíacas y patocativismo o la historia de la enfermedad celíaca en España (1995), El barco de la viruela. La escala de Balmis en Tenerife (2004), Páginas médicas canarias de ayer (2007)] y coeditor de cinco libros relacionados con la historia de la medicina

En la actualidad, es Presidente de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría y Director de la revista Canarias Pediátrica. Colaborador habitual de la revista Acta Médica de Tenerife, en la que escribe artículos sobre Historia de la Medicina.

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Un “índice de Charlson” para la historia clínica electrónica

El Charlson Comorbidity Index es un sistema de evaluación que proporciona una probabilidad de muerte en base a las co-morbilidades (enfermedades que co-existen con la enfermedad aguda principal) del paciente. Además de la edad, consta de 19 items, que si están presentes, se ha comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del mismo.

En la teoría de los sistemas de información en el sector sanitario existe una serie de premisas cuya consideración podría garantizar el éxito de la implantación de la historia clínica electrónica (HCE) en organizaciones sanitarias. Contando con ellas, podríamos incluso desarrollar un “índice de Charlson” que evaluase la probabilidad de “muerte” o "supervivencia" de la HCE en su primer año de implatación en base a los siguientes ítems:

1.- Una selección adecuada de la empresa proveedora y de su producto incluyendo su mantenimiento y soporte.

2.- Cuánto de involucrados están los componentes del equipo directivo y de los miembros clave del hospital como impulsores del proyecto y de la gestión del cambio.

3.-  Un dimensionamiento adecuado del hardware necesario.

4.- Tiempo invertido en el periodo de pruebas.

 5.- Si posee de un plan de contingencia que minimice los efectos colaterales.

6.- Cuánto se ha invertido en la gestión del cambio para conseguir una buena involucración de todo el personal y minimizar la resistencia del cambio: Divulgación y comunicación del proyecto, formación y soporte post-implantación.

 7.- Un formación de calidad para lo usuarios  y coordinada con la fecha de implantación. Y finalmente,

8.- Grado de cumplimiento de la planificación.

Este índice teórico no está sometido a ninguna regresión logística lineal o binaria, ni tiene significación estadística ni por Fisher ni por Kruskal-Wallis, pero tan solo con una autoevaluación podría establecerse un pronóstico más o menos acertado sobre el futuro inmediato de un proyecto tan complicado como el de implantación de HCE. 

Pedro Guerra, Quisiera saber

Fuente: Experto Universitario Diseño y Gestión de los Servicios de Información en el Sector Sanitario. Universitat Oberta de Catalunya

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El correo electrónico se ha convertido en un elemento esencial en la vida de las personas y también de las organizaciones sanitarias mediante el cual se ponen en común experiencias y vivencias. También se realizan acciones conjuntas como generar acuerdos, compromisos y se participa en el proyecto común de la organización. Es en la comunicación interna donde está llamado a jugar un papel fundamental.

  

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La historia de la medicina a través de sus personajes y sus textos (3) Gaspar Caldera de Heredia. La introducción de la quina en la farmacología europea. Por Víctor M. García Nieto

Las noticias iniciales sobre la quina en España corresponden a los años 30 del siglo XVII. La primera descripción acerca de su uso en el tratamiento de las fiebres intermitentes se debe al criollo peruano Antonio de Calancha (Crónica moralizada, 1638). A lo largo del Seiscientos, el comercio de la quina fue monopolizado por los jesuitas que contaban con un colegio en Lima y otro en El Callao, puerto donde embarcaban la corteza de la quina. La Compañía tuvo noticia de la quina a través del jesuita peruano, Alfonso Mexía, en 1632*. Poco después, los primeros médicos españoles confirmaron sus virtudes beneficiosas. Así, Juan de la Vega, al volver de Perú, la utilizó en Sevilla y Pedro Barba divulgó las cualidades del fármaco (Vera praxis ad curationem tertianam, 1642). Pasado el ecuador del siglo, tres médicos españoles elogiaron sus efectos beneficiosos en el tratamiento de la malaria. Fueron Gaspar Caldera de Heredia, el catedrático de Valladolid Gaspar Bravo de Sobremonte (1603-1683) y el profesor de Alcalá de Henares Pedro Miguel de Heredia (1579-1655)*. A la pluma del primero de estos tres corresponde el texto que hemos seleccionado.

Lámina del libro Flora peruviana et chilensis (Hipólito Ruiz y José Antonio Pavón) que representa la especie actualmente denominada cinchona hirsuta

“La observación, el conocimiento y el uso de esta corteza empezó entre nosotros, en esta provincia andaluza, hace veinte años... Esta planta, árbol y corteza, en la lengua de los indios se llama quarango. Se da en abundancia en la provincia de Quito, junto al mar, que es donde más fructifica y donde nace espontáneamente. Es un árbol alto, como la encina y el peral. Los indígenas lo utilizan para los usos corrientes de la vida, como para hacer casas y otros menesteres. Los polvos de esta corteza empezaron a utilizarse y a servir para remedio de los hombres, enseñados por los indios de aquella región, según esta verdadera historia.

En el último confín de la tierra, en esa provincia de Quito, junto al rio Amazonas, hay unos indios que espontáneamente o por un salario son llevados a una mina de oro, que se excava en las profundidades de aquella región... Entre los diversos vericuetos del camino, dichos indios se ven obligados a cruzar el río con el agua hasta el cuello y desde una orilla a otra avanzan casi nadando, de manera que la mayoría, al llegar a la orilla, helados y tiritando por el frío, se quejan entre sí de forma lamentable. Por ello, inmediatamente, para el alivio de los temblores y del frío, toman corteza de un árbol que conocen, reducida a polvo, tras triturarla y desmenuzarla, y disuelta en agua caliente. Al instante notan que el frío y los temblores se calman por completo, de modo que pueden terminar el camino emprendido sin ninguna molestia. Al ver esto, los padres de la Compañía de Jesús asignados para el adoctrinamiento y educación cristiana de dichos indios, les preguntaron de qué árbol tomaban la citada corteza para el alivio de los temblores y del frio. Obedeciendo a su petición, les enseñaron con gusto el árbol y les ofrecieron la corteza como un humilde obsequio, mientras decían: quarango… A continuación los padres jesuitas hicieron un razonamiento analógico y empezaron a probar si dichos polvos, igual que eran útiles para el frio y los temblores debidos al mal tiempo y a las aguas, lo eran también para los escalofríos de las fiebres intermitentes cuartanas y tercianas. Hecha la prueba en unos pocos, encontraron casi la misma forma de curar en estos escalofríos y en aquellos… Cuando algunos de ellos llegaron a Lima desde la provincia de Quito, dieron a conocer el remedio y llevaron la corteza a un boticario llamado Gabriel de España, depositando gran cantidad de corteza en su botica (que está junto al puente)… Mientras se extendía el uso de estos polvos febrífugos (pues así eran llamados) por toda la provincia del Perú, volvió a España el Doctor Juan de la Vega, médico del virrey, conde de Chinchón, quien trajo consigo gran cantidad de polvo y de corteza… Desde entonces su uso empezó a tomar fuerza en España entre la mayoría de los médicos, no solo por su opinión, sino también por la de los padres de la Compañía de Jesús que llegaron aquí desde aquella provincia… Sobre esta base algunos religiosos y médicos vulgares empezaron a administrar dichos polvos a muchos y variados enfermos, sobre todo en las fiebres prolongadas y crónicas, pero con método desordenado, según el azar los presentaba. Por ello se observaron diversos accidentes y trastornos… No dudo (es más, siempre he estado convencido) de que todos estos trastornos ocurrieron por invertir el orden de la administración de los polvos, por no estudiar previamente al enfermo y su constitución, así como por no adecuar el momento y el lugar a la clase de enfermedad”**.

El primer paciente conocido diagnosticado de malaria que fue tratado con quina fue doña Francisca de Rivera y Enríquez, esposa de Luis Jerónimo Fernández Cabrera Bobadilla, conde de Chinchón y virrey de Perú. En recuerdo de la condesa de Chinchón, Carl von Linneo (1707-1788) denominó al árbol de la quina con el nombre de cinchona. El mejor conocimiento botánico del árbol de la quina vendría en la segunda mitad del siglo XVIII tras las expediciones científicas favorecidas por el rey Carlos III como la encabezada por Hipólito Ruiz (1752-1816) y José Antonio Pavón (1754-1840) (Quinología o tratado del árbol de la quina, 1792; Flora peruviana et chilensis, 1798-1802) y la dirigida por José Celestino Mutis (1732-1808). Éste, en 1776 diferenció tres especies de distintas del género cinchona o chinchona (roja, amarilla y blanca). En su obra póstuma El arcano de la quina (1828) describió ya siete especies del árbol de la quina (lancifolia, cordifolia, oblongifolia, ovalifolia, longifolia, dissimifolia y parvifolia)*.

En 1816, el cirujano portugués Bernardo Gomes obtuvo unos cristales a los que llamó cinconio (cinconina) tratando el polvo de la corteza de la quina con alcohol y una solución acuosa de hidróxido de potasio. En 1820, los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier (1788-1842) Joseph Bienaimé Caventou (1795–1877) (Figura 2) obtuvieron sulfato de quinina cristalizado a partir de la corteza de la quina amarilla. Pero esa, es ya otra historia. 

Figura 2. Sello postal emitido por el gobierno francés en homenaje a Pelletier y Caventou por el descubrimiento de la quinina

*Riera Palmero J. Quina y malaria en la España del siglo XVIII. Medicina e Historia nº 52, 1994. **De pulvere febrifugo Occidentalis Indiae (1661). Ed. en: Tribunalis medici illustrationes et observationes practicae, Antverpiae, J. Meursius, 1663. Trad. cast. por F. Calero en: J. M. López Piñero y F. Calero, «De pulvere febrifugo Occidentalis lndiae» (1663), de Gaspar Caldera de Heredia y la introducción de la quina en Europa, Valencia, Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia, 1992

Victor  M. García Nieto es Doctor en Medicina y especialista en Pediatría, responsable de la Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Es autor de 140 artículos, de 23 capítulos en libros científicos, de 71 artículos y capítulos de libros sobre temas relacionados con la historia de la medicina. Es autor de cuatro libros de historia de la medicina [La obra pediátrica de Diego Guigou y Costa (1991), Cámaras celíacas y patocativismo o la historia de la enfermedad celíaca en España (1995), El barco de la viruela. La escala de Balmis en Tenerife (2004), Páginas médicas canarias de ayer (2007)] y coeditor de cinco libros relacionados con la historia de la medicina

En la actualidad, es Presidente de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría y Director de la revista Canarias Pediátrica. Colaborador habitual de la revista Acta Médica de Tenerife, en la que escribe artículos sobre Historia de la Medicina.

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En la actualidad, es Presidente de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría y Director de la revista Canarias Pediátrica. Colaborador habitual de la revista Acta Médica de Tenerife, en la que escribe artículos sobre Historia de la Medicina.

Influido por el pensamiento de Francis Bacon y la obra médica de Sydenham, el gerundense Gaspar Casal fue el más destacado seguidor, en la medicina española del de la primera mitad del siglo XVIII, del empirismo racional, es decir, de la eficacia de la observación clínica unida a los saberes básicos del momento tales como la anatomía, la fisiología y la descripción histórico natural del ambiente. Casal realizó valiosos estudios sobre el bocio endémico, la sarna, la viruela y el asma. No obstante, su principal aportación fue la primera descripción, en 1735, del mal de la rosa o pelagra (Historia Natural y Médica del Principado de Asturias). El autor  atribuyó “el mal de la rosa a la actuación sinérgica, sobre los labradores asturianos, de la calidad de los alimentos y las peculiares condiciones atmosféricas del Principado”. Según García Guerra y Álvarez Antuña, en la Nosología methodica de Sauvages, apareció, ya en 1760, una nueva especie morbosa que se denominó Lepra Asturiensis*. La enfermedad se conoció, posteriormente, por la triada clínica de las tres “D”, dermatitis, diarrea y demencia. La descripción que aparece más abajo, siguiendo las palabras de Casal, corresponde a la de la dermatitis:

“Aunque los síntomas de esta enfermedad sean diversos y suficientemente terribles, como se verá de lo que diremos más arriba, ello no obstante, su nombre vulgar proviene tan sólo de uno de ellos, y este síntoma consiste en una espantosa costra que, si recién salida no produce en la parte afectada más que rojez y aspereza, a la larga degenera en forma de costra muy seca, escabrosa, negruzca, entrecortada por frecuentes y profundas fisuras que, penetrando hasta la carne viva, producen gran dolor, quemazón y molestia”.

“Esta maligna costra, para llamarse mal de la rosa, debe estar adherida precisamente al metacarpo o metatarso, de las manos o de los pies, de modo que ninguna afección, de  cualquier género, figura o condición que sea, se le puede dar en esta región tal nombre, si estas costras no se producen en las partes designadas. Por tanto, aunque se engendren en las plantas de los pies, las palmas de las manos, los codos, los brazos, la cabeza, la cara, el vientre, los muslos, o las piernas; y aunque tenga el color rojo, las asperezas, las costra y la erisipela (que también llaman rosa) y aunque a éstos se añaden todos los demás síntomas que distinguen el mal de la rosa, de ninguna manera se podrían denominar así, si las expresadas costras no se presentan en el metacarpo, o en el metatarso”.

“En el estío suelen desprenderse las costras, acaso con la  humedad y el sudor, y entonces queda la parte perfectamente limpia de toda postilla y costra; pero en el lugar que había ocupado sigue el estigma rojo, exquisitamente fino y resplandeciente, como las cicatrices que suelen quedar después de curada una quemadura; de suerte que aunque las partes restantes del metacarpo y metatarso tengan una piel delgada, rugosa y velluda, como sucede generalmente a los viejos, aquella parte que ocupaba la costra aparece suave, lampiña y sin arrugas, pero menos floja, o más deprimida que el resto del cutis. Es verosímil que el nombre rosa traiga su origen del color y brillo de la cicatriz. Estos estigmas persisten toda la vida en aquellos que interiormente están contaminados de esta enfermedad”.

“En algunos enfermos, no en todos, existe otra señal visible de este mal; y es una aspereza costrosa de color ceniciento oscuro en la parte anterior e inferior del cuello que, a manera de collar, se extiende desde un lado a otro de la cerviz sobre las clavículas del pecho y el manubrio del hueso esternón… Jamás he visto en hombre alguno, ni sano ni enfermo, esta señal, excepto en aquellos que padecen del mal de la rosa; por lo cual creo, aunque no todos piensen lo mismo, que solo conviene a los que sufren aquella dolencia” (collar de Casal)*.

Según Grande Covián, la aparición de la pelagra en Europa ocurrió en estrecha asociación con la llegada del maíz procedente de América, la extensión de su cultivo y su transformación en el principal alimento de los grupos de población económicamente menos favorecidos. No obstante, la pelagra se presenta en poblaciones que consumen habitualmente dietas inadecuadas, como ocurrió en Madrid durante la guerra civil española. La identificación de la niacina como vitamina antipelagrosa por los bioquímicos Conrad A. Elvehjem (1901-1962) y CJ Koehn (Further studies on the concentration of the antipellagra factor. Journal of Biological Chemistry 1937; 118:693-699) y la posterior demostración de la capacidad del organismo humano para sintetizarla a partir de un aminoácido esencial, el triptófano, permitió comprender que la pelagra puedes ser producida por el consumo de diversas dietas inadecuadas, aunque no contengan maíz. La transformación del triptófano en niacina requiere, además, de la presencia de vitamina B6.

* Delfín García Guerra, Víctor Álvarez Antuña. Lepra Asturienses. La contribución asturiana en la historia de la pelagra (siglos XVIII-XIX). Universidad de Oviedo. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, 1993. 

La historia de la medicina a través de sus personajes y sus textos. Antony van Leeuwenhoek (1632-1723). Por Víctor M. García Nieto

Victor  M. García Nieto es Doctor en Medicina y especialista en Pediatría, responsable de la Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Es autor de 140 artículos, de 23 capítulos en libros científicos, de 71 artículos y capítulos de libros sobre temas relacionados con la historia de la medicina. Es autor de cuatro libros de historia de la medicina [La obra pediátrica de Diego Guigou y Costa (1991), Cámaras celíacas y patocativismo o la historia de la enfermedad celíaca en España (1995), El barco de la viruela. La escala de Balmis en Tenerife (2004), Páginas médicas canarias de ayer (2007)] y coeditor de cinco libros relacionados con la historia de la medicina

En la actualidad, es Presidente de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría y Director de la revista Canarias Pediátrica. Colaborador habitual de la revista Acta Médica de Tenerife, en la que escribe artículos sobre Historia de la Medicina.

Antony van Leeuwenhoek no era médico, pero hizo por el avance de la medicina más que muchos de los médicos que vivieron en su época. Tenía, no obstante, la primera cualidad que debe tener un investigador, la curiosidad. Era tendero, tenía un comercio de telas, pero era un tendero curioso. Con la ayuda de unas lentes que aprendió a tallar y a perfeccionar, se extasió con la visión de lo diminuto, de lo microscópico. Y confirmó que existía la vida más allá del límite alcanzable por nuestra visión. El texto que reproducimos, expresa la admiración del autor por la visión de la flora saprofita que habitaba en el sarro de sus dientes a pesar de practicar una higiene dental muy loable, ya que se trataba de una práctica poco habitual en su época. La Royal Society de Londres dio el ejemplo de publicar sus observaciones (Philosophical Transactions of the Royal Society),  a pesar de que no era médico.     

Leeuwenhoek. Cortesía de Victor  M. García Nieto

“Le envié hace algún tiempo mis observaciones acerca de los esputos, que he visto después impresas en las Lectures and Collections publicadas por Robert Hooke, secretario de la Royal Society, el año 1678. Desde entonces he realizado nuevas indagaciones en mis esputos, con la idea de que si existen animalillos en el cuerpo acabarán por aparecer tarde o temprano en los conductos salivares. No obstante, en las observaciones que he practicado con tal fin, no he podido descubrir animalillos en ellos, ni añadir nada nuevo a lo que ya tengo escrito.

Por la mañana acostumbro a frotarme los dientes con sal y a enjuagarme después la boca con agua. A menudo, después de comer, me limpio los molares con un mondadientes y me los froto enérgicamente con un trozo de tela. Por ello mis incisivos y mis molares están limpios y blancos, mientras que los ha perdido la mayor parte de las personas de mi edad (cincuenta y un años), y mis encías nunca sangran a pesar de lo fuerte que es la sal con que me las froto. No obstante, mis dientes no están tan limpios que no encuentre introducida entre algunos de ellos, siempre que los miro con una lente de aumento, un poco de materia blanca, tan espesa como si fuera pasta. Al examinarla, pensé, aunque no podía ver nada que se moviera, que quizá contenía animalillos vivos. La mezclé, por lo tanto, en diversas ocasiones con agua limpia de lluvia que no tenía animalillos, y también con mis propios esputos, después de haber eliminado las burbujas de aire para evitar que produjeran cualquier movimiento en ellos. Observé entonces casi siempre, con gran asombro, que en la citada materia existían numerosos animalillos vivos dotados de movimientos muy bonitos”*.

* Arcana Naturae Detecta, Delphis Batavorum, 1695. Traducción al castellano de J. M. López Piñero

Fisiopatología de la “reunitis”

Existe un trastorno que no está descrito en los tratados de patología ni su tratamiento se explica en los manuales de terapéutica clínica. Se trata de un ente indeterminado que afecta al sistema nervioso central de las organizaciones en general y a las organizaciones sanitarias en particular.

Víctor Valencia la define como el interés excesivo y compulsivo que se manifiesta en una propensión desaforada por las reuniones con el equipo.

Sus síntomas aparecen, como explica Santiago Álvarez de Mon, cuando las reuniones aumentan su frecuencia de forma exponencial, incrementando así la “prima de riesgo” para el enconamiento de las relaciones, la alimentación de los egos y  la dilapidación del tiempo.

Sus síntomas al comienzo son larvados, a veces imperceptibles, pero cuando se hacen manifiestos es porque probablemente el objetivo de la organización o grupo no esté claro, de forma que después de las reuniones estamos en el mejor de los casos  igual que como empezamos.

El hacer reuniones improductivas es una provocación al motín de la tripulación. 

Imagen propiedad de Salvador Núñez

Para prevenir la reunitis Luis Puchol Moreno recomienda convocar las reuniones que sean necesarias (cuyos temas afecten al equipo u organización, que sean importantes, que requieran la opinión o la creatividad del grupo y que merezcan el coste y el esfuerzo de convocarla) y evitar las que no lo sean y aplicar las reglas elementales para convocar, dirigir, conducir e implementar los acuerdos de la reunión.

Finalmente recordar que “sin reuniones prudentemente planificadas en el tiempo es difícil que se consolide una cultura sana, que la inteligencia colectiva tenga una oportunidad de expresarse y consolidarse”

Los médicos anuméricos. Armado Aguirre

Armando Aguirre Jaime, Matemático de la Unidad de Investigación del HUNSC

Todo comenzó cuando en aquella brumosa tarde del otoño de 1666 el botonero londinense John Graunt presentó ante la recién inaugurada Sociedad Real su compendio de bodas, nacimientos y defunciones ocurridas desde 1600 en las diferentes parroquias de la ciudad de Londres con el análisis de las diferencias geográficas y temporales de aquellos movimientos naturales de la población, lo que dio origen a la Aritmética Política (Estadística y Demografía). Después fue el matemático suizo Daniel Bernoulli, sobrino de Jacob Bernoulli, el autor de El Arte de la Conjetura (Teoría de Probabilidades) quien presentó en la Real Academia de París en 1730 un modelo epidemiométrico para valorar el impacto de la variolización en Europa empleando un sistema de ecuaciones diferenciales (Modelación Dinámica).

El primer médico que se atrevió a utilizar la aritmética en su consulta para cuantificar datos de sus pacientes, dolencia y tratamientos fue el francés Pierre Charles-Alexandre Louis, allá por el 1840. El novedoso método tuvo seguidores tan conspicuos entre sus discípulos como Louis Renè Villermé y William Farr,  fundadores de la estadística médica y la epidemiología estadística. Pero no fue fácil el comienzo. Tremenda conmoción causó la novedad en los círculos de autoridades médicas de la época, cuyos prohombres, benefactores de la humanidad, llegaron a tildar al Dr. Charles-Alexandre Louis de traidor a la deontología y promulgaron su extradición del ilustre Colegio Médico de París.

Mucho se ha andado desde entonces y la matemática ha ido ganando terreno a pasos lentos pero seguros en el terreno de la medicina científica, que de la otra también hay, la de los charlatanes, que no quieren saber nada de pruebas y demostraciones, porque resulta de Perogrullo andarse con estudios basados en metodología cuantitativa para valorar si en verdad existe la enfermedad que se promulga como cierta, si son válidos y fiables los métodos para su diagnóstico, o eficaces y seguras las intervenciones terapéuticas.

Muchos de los médicos del siglo XXI se parecen a los del siglo V (AC), al apuntarse a uno de los dos bandos, los que creían en el origen miasmático (causa medioambiental) de la enfermedad y los espóricos (causa por agentes biológicos), sin entender que no es lo uno ni lo otro sino su concomitancia. Los bandos de hoy son los que podríamos llamar ingenuos y escépticos. Los primeros creen que los métodos cuantitativos les ofrecen sin ningún género de duda la probabilidad de que un paciente tenga o no el mal que sospechan a partir del resultado de las pruebas diagnósticas realizadas o vaticinan el buen resultado del fármaco prescrito acorde a los resultados de los últimos ensayos clínicos. Los segundos reniegan de la utilidad de disponer de valores predictivos de las pruebas diagnósticas o los rangos de utilidad terapéutica del fármaco, ignoran tales características de sus medios de lucha contra la enfermedad. Ambos, como los de antaño, equivocados en sus posiciones extremas, al no comprender que la verdad no se halla en ninguno de estos posicionamientos, sino en el punto medio entre ambos. No ven ni el alcance ni las limitaciones del empleo de la matemática en su humanística disciplina. Son los médicos anuméricos, que como pintores daltónicos o músicos sordos, no comprenden el verdadero significado y extensión de los aportes que la cuantificación puede aportarles al desempeño de su labor asistencial. El único remedio a tan desacertado entendimiento de la medicina científica es la adquisición de la cultura cuantitativa necesaria para comprender tanto la esencia como las limitaciones de la estadística y otras herramientas matemáticas en el abordaje de los intrincados y complejos procesos de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento.

Armando Aguirre Jaime.

Unidad de Investigación del HUNSC.